Образец заполнения анкеты муниципального служащего. Правила заполнения анкеты при приеме на работу
Поступление на госслужбу – не только ответственный шаг, но и период сбора различных документов. Один из них – анкета – документ объемный и подробный. Нужна помощь в заполнении граф? В статье разбираем и помогаем заполнить.
Из статьи вы узнаете:
На государственной службе состоит огромное количество сотрудников. Престиж такой работы возрастает – кто-то стремится начать свою карьеру с государственной службы, кто-то желает поступить туда, пройдя опыт наемной работы или опыт ведения бизнеса.
Для всех желающих участвовать в конкурсе на замещение должностей гос. служащих порядок един – для начала надо предоставить ряд документов. Это:
заявление, где содержится просьба о поступлении на гражданскую службу и замещении должности гражданской службы;
анкета госслужащего (образец заполнения рассмотрим ниже), оформленная собственноручно.
Это предписывает ст. 26 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации». Именно эти два документа, наряду с другими перечисленными в статье, являются первичными, оформляемыми кандидатом.
Форма заявления не утверждена, оно пишется произвольно. Заявление служит доказательством факта обращения гражданина с просьбой о занятии должности государственного служащего, а также документом, к которому прикладывается анкета на госслужбу.
Анкета кандидата на госслужбу
А вот форма анкеты утверждена, ее графы строго определены и изменения данной формы сделают ее недействительной. Форму берем из Распоряжения Правительства РФ от 26.05.2005 N 667-р «Об утверждении формы анкеты, представляемой гражданином Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации».
Последние изменения в нее вносились в 2007 году, так что форма проверенная временем и имеющиеся редакции, а также образец анкеты на госслужбу, актуальны последние 10 лет.
Анкета на госслужбу (бланк скачать 2017 можно из любой справочно-правовой системы), также с правовых порталов.
Анкета при приеме на работу госслужащего бланк распечатывается и далее нужно заполнять собственноручно, а не с помощью компьютера. Наверняка можно найти и типографские варианты такого документа, как анкета на госслужбу бланк.
Читайте также по теме:
Порядок заполнения анкеты
Этап №1.
Четких фраз, которые необходимо вносить в графы анкеты, нет. Т.е. фразы в графе 2, где речь идет о смене фамилии, «фамилию не изменяла» и «не меняла» будут обе правильные. Если фамилия менялась, то необходимо указать причину и реквизиты документа, на основании которого такое изменение произошло.
Этап №2.
То же касается и гражданства. Одинаково правильным будет заполнение и «РФ», и «Российская Федерация», и «гражданин Российской Федерации».
Этап №3.
Образование переписываем строго по диплому, где указаны и специальность, и квалификация.
Этап №4.
При заполнении п. 7 фразы, имеющие отношение к владению языками , уже даны в вопросе. Просто указываем наименование языка и выбираем подходящий для вас уровень владения из фраз в вопросе.
Этап №5.
Если на вопросы граф 6, 8, 9, 10, 12, 14, 22 вы отвечаете «нет» или «не имею», то так и записываем в графы. Если информация по данным вопросам есть, то записываем ее с максимальным количеством точных данных.
Этап №6.
Образец заполнения анкеты на госслужбу 667 р предполагает указание трудового стажа, поэтому, заполняя графу 11, переносим данные в точности с трудовой книжки.
Этап №7.
Графа 13 предполагает заполнение большого объема информации о ваших родственниках. Как правило, наибольшее затруднения вызывают адреса мест работы родственников. Но эту информацию несложно узнать, приложив некоторые усилия. Если сведения для кандидата неизвестны, то следует указать в графе «сведениями не располагаю».
Этап №8.
В графе 14 указываем данные близкого родственника, и в какой стране он постоянно проживает. Если таковых не имеется, то пишем «не имею».
Этап №9.
Как мы уже сказали, изменений в форму не вносилось последние 10 лет, поэтому анкета госслужащего образец заполнения 2017 года будет идентичной с образцами предыдущих лет.
Один из самых неоднозначных разделов анкеты – информация о судимости. Вокруг нее до сих пор имеются споры и даже примеры судебной практики. Неоднозначный подход к проблеме указания судимости, если она погашена – будет ли иметь место предоставление неверных сведений, если в данной графе анкеты не указать снятую и погашенную судимость. Практика считает, что именно предоставление ложных сведений, подтверждение их подложными документами может повлечь неблагоприятные последствия вплоть до увольнения уже оформленного служащего.
Поговорим немного о достоверности сведений.
В соответствии с ч. 16 п. 1 ст. 44 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации» предоставление кандидатом заведомо ложных сведений является основанием для расторжения с ним служебного контракта и его увольнения. Это же подтверждено Определением Верховного Суда РФ от 24.06.2011 N 45-В11-7.
Т.е. сам факт предоставления подложных документов или ложных сведений уже является основанием для увольнения. При этом неважно, могли ли ложные сведения повлиять на заключение с кандидатом контракта.
Из закона следует, что все предоставленные кандидатом сведения подлежат проверке . Причем проверка должны быть проведена в обязательном порядке.
Поэтому, указание актуальных, полных, достоверных сведений, а также четкое, аккуратное, разборчивое заполнение формы – залог успешного прохождения конкурса на замещение должности госслужащего.
Госслужба в Российской Федерации регулируется рядом законодательных документов. В соответствии со статьей 26 закона "О государственной службе РФ" человек, планирующий стать чиновником, должен собственноручно заполнить анкету.. Его легко можно скачать по прямой ссылке и самостоятельно составить анкету на госслужбу. Как мы уже отметили, анкета на госслужбу всецело заполняется собственноручно заявителем. Недопустимо наличие исправлений, непонятных букв, прочерков в пунктах и абзацах анкеты на госслужбу. Человек, поступающий на госслужбу должен понимать о всей ответственности будущей деятельности.
В специально отведенном месте анкеты на госслужбу, должна присутствовать фотография кандидата на поступление. Заполнение бланка анкеты на госслужбу требует от автора тщательного, кропотливого подхода. Спешка ни к чему хорошему не приведет. Малейшая помарка и анкету придется переписывать. Лучше один раз ответственно подойти к заполнению, нежели снова и снова исправлять и переделывать одно и тоже. Бланк, фото, образец и наши рекомендации позволят последовательно и правильно заполнить информационный лист кандидата на должность. Помните, умение контролировать эмоции, грамота письма оценивается отделом кадров в первую очередь и именно на этом этапе.
Обязательные пункты анкеты на госслужбу
:- ФИО кандидата полностью, согласно удостоверяющим личность документам;
- Возраст, дата и место рождения, адрес регистрации;
- Образование с указанием учебного заведения и реквизитов документов, подтверждающих обучение;
- Для мужчин требуется указать о воинской обязанности и приобщить соответствующие подтверждения;
- Данные о наличие судимости, в том числе и всех близких родственников;
- Информация о посещении иностранных государств, даты и их перечень;
- Номер ИНН, страхового свидетельства, контакты для связи, место фактического проживания.
При поступлении на государственную гражданскую службу РФ каждый человек в соответствии с требованиями ст. 26 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (далее - Закон №79-ФЗ) представляет в кадровую службу государственного органа собственноручно заполненную и подписанную , форма которой утверждена Распоряжением Правительства РФ от 26.05.2005 N 667-р. Ниже поясняется в каком порядке она должна быть заполнена.
Анкета должна быть заполнена собственноручно гражданином, поступающим на государственную службу, разборчивым почерком, а не напечатана на компьютере. Не допускается в анкете ставить прочерки, ответы "да" или "нет", необходимо на все вопросы дать развернутые ответы. Все сведения, указанные в анкете, заверяются подписью лица, заполнившего анкету. К анкете прилагается фотография гражданина.
Работник отдела государственной службы и кадров проверяет данные анкеты по документам, удостоверяющим личность гражданина, его трудовую деятельность, образование, отношение к воинской службе. В случае отсутствия замечаний - заверяет данные в анкете своей подписью и печатью государственного органа. Впоследствии анкета приобщается к личному делу гражданского служащего (пп. "б" п. 16 Положения о персональных данных государственного гражданского служащего Российской Федерации и ведении его личного дела, утвержденного Указом Президента РФ от 30.05.2005 N 609).
Для проверки анкеты отделу государственной службы и кадров необходимы следующие документы:
1. Паспорт гражданина РФ.
3. Свидетельство о перемене имени (если изменялись фамилия, имя, отчество).
4. Документ воинского учета.
5. Трудовая книжка.
6. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.
7. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ.
8. Документы об образовании.
Рассмотрим порядок проверки анкеты.
Пункт 1. Фамилия, имя, отчество
Они записываются полностью (без сокращений и замены имени и отчества инициалами) на основании документа, удостоверяющего личность гражданина РФ.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина РФ на территории России, является паспорт гражданина РФ
Правильная запись пункта 1: "Приходько Марина Викторовна"
Неправильная запись: "Приходько М.В."
Пункт 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
Если фамилия, имя и отчество не изменялись, пишете: "Фамилию, имя и отчество не изменял(а)" . Если фамилия изменена, следует указать прежнюю фамилию, настоящую фамилию и причину ее изменения. Например: "Фамилия Конева изменена на Жеребцова 08.09.1984 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла" .
В случае, когда фамилия изменяется несколько раз, указываются все фамилии. Например: "Фамилия Дмитриева изменена на Павлову 10.01.2000 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Фамилия Павлова изменена на Дмитриеву 05.10.2003 отделом загса г. Энска в связи с расторжением брака. Фамилия Дмитриева изменена на Иванову 03.12.2009 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменяла" .
Аналогично следует поступать при изменении имени (отчества). Сначала указывается прежнее имя (отчество), затем - настоящее и причина, в связи с которой проведены данные изменения. Например: "Отчество Славикович изменено 25.08.2000 отделом загса г. Энска на отчество Вячеславович в связи с неправильной записью имени отца" или "Имя Искра изменено 15.03.1998 отделом загса г. Энска на имя Людмила в связи с неблагозвучностью" . Документом, подтверждающим факт перемены фамилии, имени, отчества, может быть свидетельство о регистрации (расторжении) брака или о перемене имени.
Пункт 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
Дата рождения указывается на основании паспорта или свидетельства о рождении цифровым способом (день и месяц указываются двухзначным числом, год - четырехзначным числом) или буквенно-цифровым способом.
Место рождения указывается полностью, без сокращения, с указанием наименования республики, края, области, города, населенного пункта (город, поселок, село, деревня) в соответствии с наименованиями, действовавшими на момент рождения, на основании паспортных данных.
Правильная запись: "Село Саврасово Лукояновского района Нижегородской области" .
Неправильная запись: "Село Саврасово Нижегородской области" .
Пункт 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
В этой графе указывается: "Гражданин Российской Федерации" . Лица двойного гражданства, без гражданства или иностранные граждане на государственную гражданскую службу РФ не принимаются (Федеральный закон от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (п. 1 ст. 21).
В случае изменения гражданства делается запись: "В 2000 году гражданство Республики Беларусь изменил на гражданство Российской Федерации в связи с переездом на жительство в Россию".
Пункт 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Образование заполняется в соответствии с документами работника о профессиональном образовании (свидетельство, диплом, справка).
Если работник имеет незаконченное образование, необходимо указать, сколько курсов он окончил или на каком курсе в настоящее время обучается. Например: "В 2000 году окончил два курса Энского государственного технического университета", "В текущем 2009 году обучается на 3-м курсе Энского государственного технического университета" .
Наименование учебного заведения повторяет запись в документе об образовании. Если работник имеет два или более образований, то указываются все в хронологической последовательности, например: "1) 1980 год, Московский авиационный институт, диплом серии ЖК N 345678; 2) 2000 год, Российская академия государственной службы и управления, диплом серии ВА N 123456" .
В настоящее время учебные заведения выпускают бакалавров, специалистов и магистров.
Для квалификаций "бакалавр" и "магистр" в графе "Направление или специальность" указывается направление, а для квалификации "специалист" - специальность. Например: "Специальность - "Авиационное электрооборудование", квалификация по диплому - "Инженер".
Пункт 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Правильная запись: "Окончила аспирантуру в 2009 году в Энском государственном университете".
Ученая степень - доктор наук, кандидат наук, ученые звания - академик, доцент, профессор, старший научный сотрудник. Если у работника есть ученая степень или ученое звание, то данный пункт заполняется на основании диплома кандидата наук или доктора наук. Если звания нет, пишется: "Ученой степени и ученого звания не имею".
Пункт 7. Какими иностранными языками и языками народов РФ владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
Правильная запись: "Владею немецким языком: читаю и могу объясняться. Свободно владею татарским языком" или "Иностранными языками не владею. Языками народов Российской Федерации не владею".
Неправильная запись: "Нем. яз., перевожу со словарем".
Владение иностранными языками и языками народов РФ записывается в соответствии с разд. 4 Общероссийского классификатора информации о населении ОК 018-95, утвержденного Постановлением Госстандарта России от 31.07.1995 N 412 (далее - ОКИН), без сокращений, например "английский" , "татарский" , но не "англ.", "тат." .
Раздел 5 ОКИН предусматривает три степени знания иностранных языков: читает и переводит со словарем; читает и может объясняться; владеет свободно.
Пункт 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта РФ, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, классный чин гражданской службы субъекта РФ, квалификационный разряд государственной службы указываются согласно записи в трудовой книжке.
Виды классных чинов государственной гражданской службы указаны в ст. 11 Закона N 79-ФЗ:
Действительный государственный советник РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Государственный советник РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Советник государственной гражданской службы РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Референт государственной гражданской службы РФ 1-го, 2-го или 3-го класса;
Секретарь государственной гражданской службы РФ 1-го, 2-го или 3-го класса.
Гражданским служащим, замещающим должности гражданской службы субъекта РФ, классные чины присваиваются в соответствии с законом субъекта РФ.
Правильная запись: "Референт государственной гражданской службы Российской Федерации 1-го класса, присвоен Приказом Минтруда России от 01.09.2005 N 218" или "Классного чина федеральной гражданской службы, дипломатического ранга, воинского звания, классного чина правоохранительной службы, классного чина гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационного разряда государственной службы не имею" .
Неправильная запись: "Референт государственной гражданской службы РФ 1-го класса" .
Пункт 9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
При отсутствии судимости необходимо написать: "Судим(а) не был(а)" .
Подтверждением отсутствия судимости является справка, выданная гражданину в соответствии с Инструкцией о порядке предоставления гражданам справок о наличии (отсутствии) у них судимости, утвержденной Приказом МВД России от 01.11.2001 N 965.
Пункт 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
В случае отсутствия допуска указывается: "Допуска к государственной тайне не имею" . Если ранее допуск был оформлен, то пишется: "Имел(а) допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения, формы N 2-0307 с 01.09.1982" .
Пункт 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
Данный пункт заполняется в хронологической последовательности. В него включается не только трудовая деятельность, но и время учебы в высших и средних учебных заведениях (в том числе школы), а также военная служба. Сведения о военной службе следует записывать с указанием должности и номера воинской части.
Наименования должности и организации указываются так, как они назывались в свое время, полностью, без сокращений, согласно записям в трудовой книжке. В случае переименований или преобразований организации необходимо отразить этот факт в анкете.
При наличии перерывов в работе указывается причина перерывов с предъявлением соответствующих документов (например, справки из службы занятости).
Правильно: "Ученица Средней образовательной школы № 112", "Студентка Московского авиационного института", "Инженер-технолог федерального государственного унитарного предприятия "Гидравлика" .
Неправильно: "Студентка МАИ", "Инженер-технолог ФГУП "Гидравлика", "ФГУП "Гидравлика", "инженер-технолог" .
Пункт 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
В случае отсутствия наград записывается: "Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею" . Если гражданин имеет государственные награды, то наименование каждой из них указывается полностью, без сокращений, в соответствии с наименованиями, установленными законами РФ, указами Президента РФ, при наличии степени государственной награды указывается степень.
Правильная запись: "Медаль ордена "За заслуги перед Отечеством" II степени, почетное звание "Заслуженный работник нефтяной и газовой промышленности Российской Федерации" . Неправильная запись: "Орден "За заслуги перед Отечеством" II степени, Заслуженный работник нефтяной и газовой промышленности Российской Федерации".
Пункт 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
При заполнении п. 13 необходимо указывать не только ныне живущих родственников, но и умерших. В этом случае указываются степень родства, фамилия, имя, отчество, год, число и месяц рождения, дата смерти и место захоронения.
Например:
При изменении фамилии, имени, отчества необходимо записать как настоящие, так и прежние данные.
Например:
Если имеются бывшие супруг или супруга, информация о них также отражается в анкете. В случае отсутствия сведений о супругах делается запись: "Сведений о бывшем муже (жене) не имею. Связи с ним (ней) не поддерживаю".
Например:
Пункт 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
Этот пункт перекликается с п. 13, в котором уже отражается домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) всех родственников. Тем не менее, законодатель выделил в отдельный пункт информацию о пребывании родственников за границей.
Если родственников, постоянно проживающих за границей, нет, правильной записью считается: "Близких родственников, постоянно проживающих за границей, не имею". Неправильно ставить в графе прочерк, писать "нет" или "не имею" .
Пункт 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
В этом пункте отражаются сведения о поездках за границу, например по туристической путевке, на летние языковые курсы, в рамках студенческого обмена или служебной командировки.
Пункт 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
Этот пункт заполняется на основании:
Военного билета или временного удостоверения, выданного взамен военного билета на граждан, пребывающих в запасе;
Удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу для призывников.
Пункт 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
В данном пункте пишут адрес места жительства в соответствии с данными регистрации по паспорту с указанием индекса и адрес фактического проживания. Если адреса совпадают, то делается запись: "Фактически проживаю по тому же адресу" . В графе "Номер телефона" указывается домашний и сотовый телефон работника. В качестве иного вида связи можно предоставить адрес электронной почты.
Правильная запись: "Адрес регистрации: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д. 162, кв. 18. Фактически проживаю по тому же адресу", "Домашний телефон 272-22-22, рабочий 248-55-55, сотовый 8-917-34-00001".
Пункт 18. Паспорт или документ, его заменяющий
Указываются данные паспорта гражданина РФ. В случае отсутствия паспорта кадровику необходимо выяснить причину.
Правильная запись: "Паспорт гражданина Российской Федерации, серия 8402, номер 555200, выдан отделом УФМС России в Октябрьском районе г. Энска 12.12.2007 (код подразделения 020-006)".
Пункт 19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан)
Данные заграничного паспорта указываются в соответствии с заграничным паспортом: "Заграничный паспорт 62 N 2545513 МВД 400 27.12.2005" .
Пункт 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (которое при приеме на гражданин должен представить в отдел государственной службы и кадров) указывается в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования.
В случае, когда страховое свидетельство государственного пенсионного страхования утрачено, работник должен получить дубликат.
Пункт 21. ИНН (если имеется)
Идентификационный номер налогоплательщика содержит 12 знаков и заполняется в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории РФ.
Свидетельство применяется во всех предусмотренных законодательством случаях и предъявляется вместе с документом, удостоверяющим личность физического лица и место его жительства на территории РФ.
Свидетельство подлежит замене в случае переезда физического лица на новое место жительства на территорию, подведомственную другой государственной налоговой инспекции, изменения приведенных в нем сведений, а также в случае порчи или утери.
Пункт 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
Вся информация, представленная в этом пункте, должна подтверждаться документально, например соответствующими удостоверениями. В случае отсутствия дополнительных сведений делается запись: "Дополнительных сведений не имею" .
Пункт 23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)
В соответствии с пп. 16 п. 1 ст. 44 Закона N 79-ФЗ отдел государственной службы и кадров прводит проверку достоверности представляемых гражданином персональных данных и иных сведений при поступлении на гражданскую службу. Выявление недостоверности представленной информации (например, наличие судимости или подложного диплома об образовании) может послужить основанием для расторжения служебного контракта по п. 11 ч. 1 ст. 81 ТК РФ (за представление подложных документов или заведомо ложных сведений при заключении трудового договора).
Если характер выполняемых лицом должностных (специальных, функциональных) обязанностей предусматривает доступ к сведениям, составляющим государственную тайну, гражданин может быть назначен на такую должность только после оформления допуска к гостайне (п. 6 Инструкции
Государственная тайна - это защищаемые государством сведения в области его военной, внешнеполитической, экономической, разведывательной, контрразведывательной и оперативно-розыскной деятельности, распространение которых может нанести ущерб безопасности РФ (ст. 2 Закона РФ от 21.07.1993 № 5485-1).
Несмотря на то, что допуск должностных лиц и граждан РФ к гостайне производится в добровольном порядке, устроиться на работу с гостайной без соответствующего допуска не получится. Оформление гражданам допуска к гостайне производится по месту их работы (п. 5 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Граждане, которым оформляется допуск к гостайне, должны представить собственноручно заполненную анкету по форме 4 и приложить к ней необходимые документы (п. 28 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Форма 4: бланк и образец заполнения
Форма 4, заполняемая при оформлении допуска к гостайне, именуется «Анкета». Форма анкеты приложена к Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63.
Скачать бланк формы 4 в Word можно .
Как мы отметили выше, анкета заполняется лицом самостоятельно от руки. К анкете приклеивается фотография размером 4х6 см.
Анкета должна быть заполнена не ранее чем за месяц до ее направления в орган безопасности (пп. «б» п. 33 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63). Анкета по форме 4 подписывается работником кадрового подразделения и заверяется печатью организации или кадрового подразделения (при наличии печати) (
образец заполнения анкеты
размер шрифта № 15
Анкета,
содержащая биографические и другие сведения
о претенденте на должность судьи
фотографии
размер шрифта № 14
- I. Биографические данные:
размер шрифта № 12 размер шрифта № 13
1. Фамилия, имя и отчество (если изменяли - прежние фамилия, имя и отчество) |
Иванова (Петрова, Сидорова) Елена Петровна |
Фамилию “Петрова” изменила на “Сидорову”, |
|
в связи с заключением брака в мае 2007 года |
|
Фамилию “Сидорова” изменила на “Иванову”, |
|
в связи с расторжение брака в мае 2009 года |
|
2. Дата и место рождения |
|
(строго по паспорту) |
|
3. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации? |
Являюсь гражданкой Российской Федерации |
4. Если имеете гражданство другого государства, укажите, |
Гражданства других государств не имею |
5. Имеете ли Вы вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина РФ на территории иностранного государства? |
Вида на жительство либо иного документа, |
подтверждающего право на постоянное |
|
проживание гражданина Российской Федерации |
|
на территории иностранного государства не имею |
|
6. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса), номера контактных телефонов. |
Зарегистрирована и проживаю по адресу: |
илизарегистрирована по адресу: |
|
347510, Ростовская область, Орловский район, |
|
поселок Орловский, ул. Невская, д.177, кв. 34 |
|
проживаю по адресу: |
|
347510, Ростовская область, Орловский район, |
|
поселок Орловский, ул. Орская, д.77, кв. 3 |
|
телефоны: |
|
домашний 55-45-65, |
|
служебный 33-34-45, |
|
мобильный 25-58-89 |
|
7. Номер, серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения |
60 00 345566 выдан ОВД Орловского района, |
Оренбургской области, 22.01.2009 года |
|
Код подразделения - 612-019 |
|
(строго по паспорту) |
|
8. Идентификационный номер налогоплательщика (Ваш и членов Вашей семьи) |
Мой номер налогоплательщика № 65658595656 |
Номер налогоплательщика моего мужа ФИО |
|
Номер налогоплательщика моей дочери |
|
ФИО № 6565851 |
|
Номер налогоплательщика моей матери ФИО |
|
9. Семейное положение (когда заключен, расторгнут или прекращен брак) |
Замужем. Брак зарегистрирован в мае 2009 года |
с Ивановым Петром Тимофеевичем. (Ф.И.О. в |
|
момент регистрации брака) |
|
Свидетельство о заключении брака АН № 222267 |
|
(илиРазведена. Расторгнут брак в мае 2007 года |
|
с Ивановым Петром Тимофеевичем |
|
Свидетельство о расторжении брака |
|
актовая запись № 102) |
|
10. Осуществлялось ли в отношении Вас уголовное преследование? Когда, за что, каким органом, основание прекращения уголовного преследования? |
Уголовное преследование в отношении меня |
не осуществлялось |
|
11. Привлекались ли Вы к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности? |
Я к дисциплинарной, административной или |
уголовной ответственности не привлекался(лась) |
|
12. Имеете ли Вы судимость (имели ли судимость, в том числе снятую или погашенную)? |
Судимость, в том числе снятую или погашенную, |
13. Являетесь ли вы в настоящее время подозреваемым, обвиняемым в совершении преступления или подсудимым? |
Подозреваемым, обвиняемым в совершении |
преступления или подсудимым не являюсь |
|
14. Признавались ли Вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным? |
Судом недееспособным или ограниченно |
дееспособным не признавалась(лся) |
|
15. Сведения о родственниках и свойственниках (супруг (супруга), родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супругов) |
||||
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Дата и место рождения |
Место работы или учебы (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (почтовый индекс, адрес регистрации и фактического проживания) |
Иванович |
01.01.1966 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области |
Индивидуальный предприниматель «Рябов Р.И.» г. Ростова-на-Дону, Юридический адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Жмайлова, д. 1, фактический адрес: г. Ростов-на-Дону, площадь Круговая, д. 5 |
ул. Ленина, д. 5 |
|
Романович |
02.02.2009 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области |
иждивенец (или учащийся 3 класса средней школы № 2 г. Сальска Ростовской области, адрес: г. Сальск, Ростовской области, ул. Петра, д. 6 |
зарегистрирован и проживает: 344021, хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5 |
|
Иванович |
01.01.1960 года рождения, уроженец хутора Маныч Сальского района Ростовской области |
не работает, трудоустраивается, последнее место работы - инженер Общества с ограниченной ответственностью «Красный свет» г. Миллерово Ростовской области, адрес: г. Миллерово Ростовской области, ул. Ларина, д. 5 |
зарегистрирован и проживает: 344021, хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5 |
|
Петрова (Сидорова, Огорелова) Анна Егоровна |
11.08.1900 года рождения, уроженка села Грушевка Семенского района Юрской области |
пенсионерка, последнее место работы - доярка совхоза «Заря» г. Азова Ростовской области, адрес г. Миллерово Ростовской области, ул. Ларина, д. 5 |
зарегистрирована и проживает: 344021, хутор Маныч, Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5 |
|
17.09.1980 года рождения, уроженка хутора Маныч Сальского района Ростовской области |
домохозяйка, ранее не работала |
зарегистрирована и проживает: 356365, г. Нижний Новгород, ул. Котелько, д. 10, кв. 1 |
||
Петров Николай Иванович |
02.01.1890 года рождения, уроженец хутора Маныч Сальского района Ростовской области |
помощник судьи Азовского городского суда Ростовской области, адрес: г. Азов, Ростовская область, ул. Ленина, д. 2 |
зарегистрирован: 345652, г. Москва, ул. Котелько, д.10, кв. 176 проживает: 416354, г. Ростов-на-Дону, ул. Доватора, д. 5, кв. 25 |
|
Егорова (Петрова) Наталья Ивановна |
17.09.1980 года рождения, уроженка г. Ростова-на-Дону |
судья Гуковского городского суда Ростовской области, адрес: г. Гуково, Ростовская область, ул. Ленина, д. 2 |
зарегистрирована и проживает: 352856, г. Нижний Новгород, ул. Котельков, д. 10, кв. 176. |
|
Отец мужа |
Олег Александрович |
22.03.1895 года рождения, уроженец г. Старый Оскол |
умер в марте 1990 году, похоронен в станице Багаевская Багаевского района Ростовской области. |
|
Мать мужа |
Иванова (Зайкова) Клавдия Семеновна |
15.09.1870 года рождения, уроженка г. Гуково Ростовской области |
учитель средней школы № 1 г. Ростова-на-Дону, |
зарегистрирована и проживает: 345285, г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, д. 130 |
Брат мужа |
Сергей Анатольевич |
23.11.1920 года рождения, уроженец села Мира Аксайского района Ростовской области |
член Ростовской областной коллегии адвокатов, адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Ленина, д. 2 |
зарегистрирован: 325252, г. Ростов-на-Дону, ул. Горная, д. 12, проживает: 352412, г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, д. 10, кв. 2 |
Иван Анатольевич |
15.09.1890 года рождения, уроженец села Мира Аксайского района Ростовской области |
студент 3 курса Педагогического института Южного федерального университета, адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, |
зарегистрирован: 345285, г. Ростов-на-Дону, проспект Ворошиловский, д. 130, проживает: г. Ростов-на-Дону, переулок Ставского, д. 87, кв. 5 |
Сведения о дедушках, бабушках, внуках вносятся в таблицу в том случае, если они являются судьями либо замещают должности государственной гражданской службы в аппаратах судов.
16. Имеют ли Ваши близкие родственники или свойственники (супруг (супруга), в том числе, бывшие, родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга (супруги) судимость (в том числе снятую или погашенную)? |
|
(супруг, в том числе, бывший муж, родители, дети, |
|
родные братья и сестры, а также родители, дети, |
|
родные братья и сестры супруга судимость (в том |
|
числе снятую или погашенную) не имеют |
|
17. Возбуждалось ли в отношении Ваших близких родственников или свойственников уголовное дело (когда, за совершение какого деяния, каким органом, основание прекращения уголовного преследования)? |
В отношении моих близких родственников или |
свойственников уголовное дело не возбуждалось |
|
18. Привлекались ли Ваши близкие родственники или свойственники к уголовной ответственности (когда, за совершение какого деяния)? |
Мои близкие родственники или свойственники |
к уголовной ответственности не привлекались |
|
19. Привлекались ли Ваши близкие родственники или свойственники к административной ответственности? |
К административной ответственности мои близкие |
родственники или свойственники |
|
не привлекались. |
|
II. Сведения об образовании
1. Укажите учебные заведения, где Вы получили высшее юридическое, а также иное высшее образование, место их нахождения, дату поступления, окончания, номер диплома, дату его выдачи и присвоенную квалификацию (с указанием уровня профессионального образования) |
Саратовский финансово-кредитный университет, |
г. Саратов, с 1990 года по 1994 год |
|
специальность - юриспруденция, |
|
квалификация - юрист |
|
Московский гуманитарный институт г. Москва, |
|
г. Омск, с 1992 года по 1996 год |
|
специальность - психология, |
|
квалификация - психолог |
|
2.Дополнительное профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). |
Дополнительное профессиональное образование |
не получала |
|
3. Укажите имеющиеся у Вас ученые степени и звания: Ученая степень, тема диссертационной работы; наименование и местонахождение образовательного или научного учреждения, в диссертационном совете которого производилась защита данной работы; Ученое звание; наименование и местонахождение образовательного или научного учреждения, представившего вас к присвоению данного ученого звания |
Ученая степень - кандидат (доктор) юридических |
наук |
|
В 2007 году защитил диссертацию по теме |
|
«Мировое судопроизводство в Российской |
|
Федерации» |
|
Специальность № 12009 ученый Совет |
|
юридического института МВД России, |
|
г. Ростов-на-Дону |
|
Ученое звание - доцент |
|
Ученой степени и ученого звания не имею |
|
4. Укажите учебные заведения, в которых Вы проходили переподготовку (повышение квалификации). |
В учебных заведениях системы повышения |
квалификации не обучалась |
|
В 2005 году прошла краткосрочные курсы |
|
повышения квалификации в Ростовском |
|
филиале Российской академии правосудия |
|
5. Какие имеете научные труды (с указанием издания и даты публикации)? |
Научных трудов не имею |
III. Сведения о трудовой и общественной деятельности
1. Трудовая деятельность, отраженная в трудовой книжке (включая обучение в учебных заведениях и службу в Вооруженных Силах) |
|||
Период: месяц и год |
Должность с указанием наименования предприятия, учреждения, организации |
Местонахождение |
|
окончание |
|||
Студентка юридического факультета Ростовского государственного университета |
г. Ростов-на-Дону |
||
Служба Вооруженных Силах, командир, войсковая часть № 1235 |
г. Гуково Ростовской области |
||
Секретарь судебного заседания Багаевского районного суда Ростовской области |
станица Багаевская Багаевского района Ростовской области |
||
Член Ростовской областной коллегии адвокатов |
г. Ростов-на-Дону |
||
Временно не работала, трудоустраивалась |
|||
по настоящее |
Юрист юридического отдела муниципального предприятия «Юг - Сервис» г. Ростова-на-Дону |
г. Ростов-на-Дону |
Названия предприятий, учреждений и организаций укажите в соответствии с их наименованием в период работы. Для лиц, проходивших военную и специальную службу, сведения указываются в соответствии с послужным списком. При прохождении военной службы указывать должность и номер воинской части.
2.Трудовая деятельность, не отраженная в трудовой книжке (в том числе по совместительству), которой вы занимались за последние 5 лет. |
Трудовой деятельностью, не отраженной в трудовой |
книжке в том числе по совместительству |
|
не занималась |
|
по настоящее время) являлась(юсь) преподавателем |
|
уголовного права кафедры Уголовного права |
|
Южного федерального университета |
|
3. Участие в представительных или иных выборных органах. Местонахождение и название представительного (выборного) органа, в качестве кого избраны, дата (месяц, год) избрания и выбытия. |
Участие в представительных или иных выборных |
органах не принимал |
|
4. Отношение к воинской обязанности. Воинское звание (при наличии). Имеете ли вы отсрочку от призыва на военную службу, по какому основанию? |
Невоеннообязанная |
или Военнообязанная, воинское звание - лейтенант |
|
Отсрочки от призыва на военную службу не имею |
|
5. Награждались ли вы государственными наградами, присваивались ли вам почетные звания, когда, кем, какие? |
Государственных наград не имею |
Почетные звания не присваивались |
|
6. Принадлежите ли вы к политическим партиям? |
К политическим партиям не принадлежу |
7. Занимаетесь ли вы или члены вашей семьи предпринимательской деятельностью лично или через доверенных лиц? Участвуете ли вы или члены вашей семьи в управлении хозяйствующими субъектами, являетесь ли их учредителями? Укажите наименования организаций, номера их свидетельств о государственной регистрации, основные направления их деятельности, юридический и фактический адреса. |
Я, члены моей семьи предпринимательской |
деятельностью лично или через доверенных лиц |
|
не занимаемся. |
|
субъектами, не участвуем, их учредителями |
|
не являемся |
|
Мой брат Васильев Олег Иванович является |
|
индивидуальным предпринимателем села Заветное |
|
Заветинского района Ростовской области |
|
Основной государственный регистрационный номер |
|
№ 302010102056448 |
|
Основные виды деятельности: розничная торговля |
|
продуктами питания |
|
Юридический адрес: село Заветное Заветинского |
|
района Ростовской области, переулок Знаменский, |
|
Фактический адрес: село Заветной Заветинского |
|
района Ростовской области, ул. Юрская, д. 2 |
|
Я, остальные члены моей семьи |
|
предпринимательской деятельностью лично или |
|
через доверенных лиц не занимаемся. |
|
Я, члены моей семьи в управлении хозяйствующими |
|
субъектами не участвуем, их учредителями |
|
не являемся |
|
8. Входите ли вы в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов, действующих на территории Российской Федерации иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их структурных подразделений? Укажите наименование организации и занимаемую вами должность. |
Я в состав органов управления, попечительских или |
наблюдательных советов, иных органов, |
|
действующих на территории Российской Федерации |
|
иностранных некоммерческих неправительственных |
|
организаций и их структурных подразделений |
|
IV. Медицинское освидетельствование
1. Имеются ли у вас заболевания, препятствующие осуществлению полномочий судьи? |
Заболеваний, препятствующих осуществлению |
полномочий судьи, не имею |
|
2. Состоите ли вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств? |
На учете в наркологическом или |
психоневрологическом диспансере в связи |
|
с лечением от алкоголизма, наркомании, |
|
токсикомании, хронических и затяжных психических |
|
расстройств не состою |
|
V. Пребывание за границей
(трудовая деятельность, учеба, служебные командировки,
отдых, лечение, проживание за последние 5 лет)
Месяц и год |
В какой стране |
Цель пребывания за границей |
|
с какого времени |
по какое время |
||
Отдых, лечение |
|||
за границей не |
пребывала |
||
VI. Автобиография
претендента на должность судьи
Автобиография пишется (печатается) претендентом собственноручно с обязательным указанием следующих сведений:
Фамилия, имя, отчество (если изменяли, указать, когда, где и по какой причине);
Дата и место рождения;
Когда, где и в каких учебных заведениях учились, преобладающие оценки по итогам обучения, специальность и квалификация;
Трудовая деятельность (место и периоды работы, мотивы смены места работы, причины перерывов в трудовой деятельности, занимаемые должности с указанием основного содержания выполняемой работы по юридической профессии, а также характера иной выполнявшейся работы);
Научная и (или) преподавательская деятельность;
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения супруга(и), (если изменял(а) фамилию, указать прежнюю) место работы, должность супруга(и);
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, степень родства, место учебы, работы, службы, место жительства (на момент написания автобиографии) каждого члена семьи и других родственников (родители, дети, родные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга(и). При наличии близких родственников, проживающих за пределами Российской Федерации, указать, в каком государстве они проживают и с какого времени;
Место жительства претендента (указать жилищные условия - характеристика жилого помещения, сколько лиц фактически проживают);
Мотивы принятия решения претендовать на должность судьи, отношение к этому решению близких родственников претендента.
В автобиографии также могут быть указаны иные сведения, которые претендент желает сообщить о себе.
Я, Сидорова (Рыкова) Нина Петровна.
Фамилию «Рыкова» изменила на «Сидорову» в связи с регистрацией брака в июле 2003 года.
14 мая 2007 года рождения, уроженка села Кривое Кашарского района Ростовской области. В 2000 году окончила среднюю школу № 5 г. Шахты Ростовской области, в 2004 году окончила, по очной форме обучения, юридический факультет Армавирского юридического техникума с преобладающими оценками по итогам обучения «хорошо». Мне присвоена квалификация «юрист», специальность «правоведение». Обучалась в городе Ростове-на-Дону. В 2008 году окончила, по заочной форме обучения, юридический факультет Московского социального института, преобладающими оценками по итогам обучения были оценки «хорошо» и «отлично». Обучалась в г. Ростове-на-Дону. По окончании института (присуждена) присвоена квалификация «юрист», специальность «правоведение» («юриспруденция»).
Моя трудовая деятельность началась в мае 2007 года, когда я была принята на работу вахтером завода «Кристалл» г. Таганрога Ростовской области. В указанной должности я проработала до сентября 2007 года, уволилась по собственному желанию. С сентября 2007 года по май 2008 года временно не работала, трудоустраивалась.
В мае 2008 года я поступила на службу в органы внутренних дел на должность оперативного дежурного ОВД Кашарского района Ростовской области. С июня 2008 года работала следователем, затем старшим следователем вышеуказанного ОВД. Уволена в связи с выходом на пенсию по выслуге лет.
С августа 2009 года по настоящее время работаю помощником судьи Новочеркасского городского суда Ростовской области.
(для судейПостановлением Законодательного Собрания Ростовской области № 123 от 12 сентября 2009 года избрана мировым судьей судебного участка № 4 Кашарского района Ростовского области на трехлетний срок полномочий.
Указом Президентом Российской Федерации № 45 от 12 июля 2006 года назначена на должность судьи Миллеровского районного суда Ростовской области на трехлетний срок полномочий.)
(работая по юридической профессии (кроме должности судьи) - чем занимались? Что входило в должностные обязанности? (кратко)
Для кандидатов из числа судей, которые ранее работали адвокатами более 3-х лет - в автобиографии указываются основные вопросы: основная категория дел, которые кандидат вел в период своей адвокатской деятельности (гражданские или уголовные, наличие специализации, ориентировочно указать ежегодное количество дел); в каких судах (название) кандидат вел эти дела; участвовал ли в процессах, которые освещались центральными СМИ, кто являлся основными клиентами (физические или юридические лица); название юридических лиц, которые обслуживались на основании договоров; участие в этот период в общественной жизни, в том числе участие в пропаганде правовых знаний; награды (поощрения) и взыскания, полученные в этот период; причины ухода с адвокатской работы и т.п.;
В сентябре 2001 году вступила в брак с Рыковым Николаем Петровичем. Изменила фамилию с Сидоровой на Рыкову. В январе 2002 года данный брак был расторгнут.
Бывший супруг Рыков Николай Петрович родился 04 июля 2007 года в поселке Свет Красноярского края, работает юрисконсультом Открытого акционерного общества «Красный Аксай» г. Аксая Ростовской области, зарегистрирован и проживает по адресу: Ростовская область, г. Таганрог, ул. Невская, д. 222. (илиИными сведениями не располагаю.)
От данного брака имею сына.
Сын - Рыков Игорь Николаевич, 02 февраля 2009 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области, гражданин России, иждивенец (или учащийся 3 класса средней школы № 2 г. Сальска Ростовской области), зарегистрирован и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5.
В июле 2003 года вступила в брак с Рябовым Романом Ивановичем, при вступлении в брак изменила фамилию с Рыковой на Рябову.
Муж - Рябов Роман Иванович, 01 января 1966 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области, гражданин России, является индивидуальным предпринимателем «Рябов Роман Иванович» г. Ростова-на-Дону, зарегистрирован и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области.
От данного брака детей не имею.
Мои близкие родственники.
Отец - Петров Иван Иванович, 02 января 1890 года рождения, уроженец хутора Маныч Сальского района Ростовской области, не работает, трудоустраивается, последнее место работы - инженер Общества с ограниченной ответственностью «Красный свет» г. Миллерово Ростовской области, зарегистрирован и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области.
Мать - Петрова (Сидорова, Огорелова) Анна Егоровна, 11 августа 1900 года рождения, уроженка села Грушевка Семеновского района Юрской области, пенсионерка, последнее место работы - доярка совхоза «Заря» г. Азова Ростовской области, зарегистрирована и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5.
Сестра - Егорова (Перова) Наталья Ивановна, 17 сентября 1980 года рождения, уроженка хутор Маныч Сальского района Ростовской области, домохозяйка, ранее не работала, зарегистрирована и проживает по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Котелько, д. 10, кв. 1.
Мать мужа (аналогично)
Отец мужа (аналогично)
Брат и сестра мужа (аналогично)
В 2003 году выезжала на учебу в Польшу, в 2004 году в Румынию- цель туризм. Родственников, проживающих за границей я и мой муж не имеем.
Я, мой муж, мои близкие родственники к уголовной и административной ответственности не привлекались. (Если привлекались, то указать когда, каким судом и по какой статье закона, мера пресечения)
Местом моего постоянного жительства является квартира №, дома №, по ул., в городе Н. Квартира расположена на 9 этаже кирпичного 13 этажного дома, состоит из трех комнат общей площадью __ квадратных метров, жилой площадью __ квадратных метров. Со мной по указанному адресу фактически проживают муж и дочь. Право собственности на квартиру зарегистрировано за моей матерью - Ивановой Н.П. (аналогично расписать по адресу регистрации, если он разнится адресом места жительства)
Мне на праве собственности принадлежит автомобиль ВАЗ-21, госномер _____, 2004 года выпуска.
Иного недвижимого имущества и средств транспорта я, мой муж, несовершеннолетние дети не имеем.
Принятие решенияпретендовать на должность судьиН-ского районного суда Ростовской области(мирового судьи судебного участка №___Н-го района Ростовской области) вызвано ________________.
Родственники относятся к моему решению положительно.
Могуохарактеризовать себя как ____________________, обладаю ____________. В свободное от работы время увлекаюсь _________.
Кроме того, могу дополнительно сообщить о себе ___________
Я, ___ Иванова Елена Петровна ___________
(фамилия, имя, отчество)
на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, в том числе связанных с истребованием сведений медицинского характера, согласна.
«______»_____________ 20___год ___________________________________
(подпись претендента)
Фотография и данные о трудовой деятельности, учебе претендента соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе и другим представленным документам.
«______»_____________ 20___год _________________________________________
(подпись, фамилия работника, принявшего анкету)
Анкета заполняется собственноручно, четко и разборчиво.
Допускается представление анкеты в машинописном виде. В этом случае претендент каждую заполненную страницу анкеты заверяет подписью.